妊娠滋养细胞疾病

病因流行

只有绒毛膜癌可以继发于正常妊娠和人流以后，侵袭性葡萄胎不行

人工流产后不会继发侵袭性葡萄胎！只有葡萄胎以后才会

侵袭性葡萄胎全部继发于葡萄胎
绒癌可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠（流产，早产，足月产，异位妊娠后）

绒毛膜癌常见的转移部位依次是肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）、脑（10%）（B对）。
绒癌转移部位——先肺，之后从下往上，依次是阴道、盆腔、肝、脑

完全性葡萄胎的恶变率，国内外报道有异，我国为0.145（B对）。

机制原理

人绒毛促性腺激素
一、与人绝经期促性腺激素（HMG）合用可诱发排卵。
二、由滋养细胞产生，不受垂体促性腺激素的影响
三、着床后的10周血清绒毛膜促性腺激素浓度达高峰，持续约10日迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，产后2周内消失。 #？
四、尿中浓度不随妊娠月份而增加。

临床表现

停经不规律流血子宫如孕般大按压有疼痛双侧卵巢黄素化囊肿提示葡萄胎诊断

没人注意血流信号丰富么绒癌是“三无”产品：无间质无绒毛无血管

诊断方法

主要在于HCG阳性，HCG阳性仅见于1.正常妊娠2.异位妊娠3.妊娠滋养细胞疾病
（hcg恢复：葡萄胎清宫术后最迟14周恢复，正常妊娠流产是4周）
首先，葡萄胎hCG很高，滋养细胞肿瘤hCG一般几千，较少上万，水平主要取决肿瘤负荷大小。宫腔内病灶，不是肌层，没有浸润侵袭表现。

侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌都是滋养层细胞肿瘤，统一首选HCG，次选B超。题中已做HCG，就选B超

诊断性刮宫、宫腔镜只能刮取子宫内膜组织，不能用于子宫肌层组织或子宫外转移灶组织的活检，故不能用于滋养细胞肿瘤的确诊
喔～

患者女，26岁。人流后5个月，阴道不规则出血20天，伴头晕、乏力3天（阴道流血，人流后继发妊娠滋养细胞肿瘤典型表现，无葡萄胎病史）。近2天，出现胸痛、咯血（绒癌肺转移）。妇科检查：子宫孕7周大小（子宫增大），质软，有轻度压痛，双侧可触及囊性肿物，直径均为5cm大小。胸部X线片提示双下肺多发圆形结节影（X线征象发展为片状或小结节阴影（P340）是妊娠滋养细胞肿瘤常见表现）。明确诊断，首选的检查是血β-hCG（E对）。B超（A错）是诊断子宫原发病灶最常用方法，对于妊娠滋养细胞肿瘤可支持诊断但不是必须。血常规（B错）对明确诊断无帮助。诊断性刮宫（C错）用于判断子宫内膜情况或用于止血，常用于诊断宫血。痰细胞学检查（D错）多应用于肺部相关疾病的诊断。

异位妊娠首选后穹窿穿刺 #？
子宫内膜异位症首选腹腔镜
子宫内膜癌首选诊刮
侵袭性葡萄胎和绒癌首选hcG＞B超
功血首选基础体温测定
青春期首选雌激素止血
绝经过渡期首选诊刮止血

其余首选B超
葡萄胎首选B超，侵袭性葡萄胎和绒癌首选HCG

葡萄胎的超声提示：小的呈落雪状，大的呈蜂窝状

题干反复强调了肺CT正常就是告诉你不是绒癌一般考绒癌都会有肺CT有占位
绒癌会经过血液播散，引发肺转移，会导致咳嗽，咯血

绒癌可继发于正常分娩，流产后，以及葡萄胎术后一年以上，无绒毛，无间质，无血管。

侵袭性葡萄胎继发于葡萄胎清宫术后六个月内。
没有葡萄胎史不选侵袭性葡萄胎

单纯考葡萄胎？

育龄期女性，G2P1（孕2产1），停经70天（10周），下腹隐痛，阴道不规则流血6天（停经8～12周左右开始不规则阴道流血，为葡萄胎的最常见症状），子宫达脐水平，尿HCG（+）。
正常妊娠20周末子宫底高度位于脐下1横指，妊娠24周末子宫底高度位于脐上1横指，而该患者停经10周子宫达脐水平，提示子宫异常增大。约半数以上葡萄胎患者的子宫大于停经月份，并伴HCG水平异常升高。
综合以上因素，应考虑诊断为葡萄胎。葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫，清宫后必须定期随访，以便尽早发现继发性滋养细胞肿瘤并及时处理。
随访应包括以下内容：

定期HCG定量测定（A对）。
询问病史，包括月经规律（B对），阴道流血，咳嗽咯血等症状。
妇科检查，必要时可选择B超检查（D对）、X线胸片（C对）或CT检查等。胸片是为了查葡萄胎有无肺转移。定期性激素水平测定（E错，为本题正确答案）对发现滋养细胞肿瘤没有帮助。

子宫大小明显大于孕周只考葡萄胎

站在巨人肩膀上修正一下十版妇产科随访内容
①复查hCG：葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性。以后1个月一次，共6个月；
②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状；
③妇科检查，必要时可选择超声、线胸片或 CT 检查等
套避孕6个月

葡萄胎：
清宫术后每周一次随访 hcg
直至连续3次阴性
前半年每月1次
后半年每两月1次
HCG（+）：大于80000

九版：绒癌、侵葡→hCG确诊
葡萄胎→首选B超＞hCG

女性患者，半年前行人工流产，吸出物见到绒毛组织（正常妊娠），现阴道不规则流血，双侧附件区均可触及大小约5cm的囊性包块（卵巢黄素化囊肿）。
患者咳嗽，胸部X线片示双侧中下野多发棉球状阴影（提示肺转移）。
据患者病史、临床表现及妇科检查，最可能的诊断为1.绒癌；2.转移性肺癌。对明确诊断意义最大的检查是血β-hCG（D对），影像学证据支持诊断（ACE错），但不是必需的。

没有葡萄胎病史，不考虑侵蚀性葡萄胎

鉴别诊断

葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血（滋养细胞肿瘤表现为在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定），子宫稍大（子宫复旧不全或不均匀性增大），尿hCG（﹢），胸片示双下肺有多处片状阴影（肺转移典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见），应考虑妊娠滋养细胞肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。侵蚀性葡萄胎（E对）继发于葡萄胎排空后半年以内，一年以上者多数为绒毛膜癌（D错）。
葡萄胎残留（P336）（A错）为良性病变，与侵蚀性葡萄胎临床症状相似，但不发生肺转移。先兆流产（P48）（B错）指妊娠28周前先出现少量阴道流血，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇检子宫大小与停经周数相符；异位妊娠（p53）（C错）早期常无特殊的临床表现，与早孕或先兆流产相似，晚期发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，常有不规则阴道流血，妇检子宫大小与停经月份相符，两者均无肺转移征象。

有绒毛就是侵蚀性葡萄胎，无绒毛就是绒毛膜癌

侵袭性葡萄胎～只继发于葡萄胎，不继发于人工流产
绒毛膜癌～可继发于各种情况

B超首选，hcg确诊。

侵蚀性葡萄胎于葡萄胎半年内出现
绒毛膜癌于葡萄胎一年后出现。

侵袭性葡萄胎，可侵及阴道，紫蓝色结节
绒毛膜癌～三无结构～只能吃血啦，血行转移，肺阴盆肝脑

绒（融）化
侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌首选化疗

葡萄胎诊断一经成立，应尽快清宫。子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫，因此必要时第2次刮宫。病理检查是葡萄胎的最终诊断依据，因此葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送病理检查检查。此外，应嘱葡萄胎患者术后避孕一年。妊娠试验，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年

该患者为年轻经产妇，人工流产术后（非葡萄胎妊娠后只继发绒癌）断续阴道流血，尿妊娠实验阳性（人工流产术后30天hCG可恢复正常），妇检子宫大且软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影（典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见），最可能的疾病是绒毛膜癌（D对）。
侵袭性葡萄胎（P338）（C错）全部继发于葡萄胎妊娠。
葡萄胎（P336）（B错）典型表现为停经后不规则阴道流血、子宫大于停经月份，而不是人流半年后阴道流血。
胎盘部位滋养细胞肿瘤（P343）（E错）是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，多数不发生转移，预后良好。

患者为年轻女性，人工流产术后3个月（为非葡萄胎妊娠），出现阴道流血（妊娠滋养细胞肿瘤在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定），B超检查可见子宫肌壁有不均匀密集光点或暗区蜂窝状（B超显示肌层内有回声不均匀区域或团块），考虑为妊娠滋养细胞肿瘤，其包括侵蚀性葡萄胎和绒癌，而侵蚀性葡萄胎（B错）只继发于葡萄胎；非葡萄胎妊娠只继发绒癌（D对）。
葡萄胎（P336）（C错）典型表现为停经后不规则阴道流血、子宫大于停经月份，而不是人流半年后阴道流血；

1，阴道黏膜紫蓝色：Chadwick征，妊娠时，阴道黏膜变软，充血水肿呈紫蓝色
2，子宫表面紫蓝色淤斑：库弗莱尔子宫，见于胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时
3，子宫表面紫蓝色结节：见于侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌

患者为年轻女性，停经3个月（怀疑早孕），阴道淋漓流血2个月（疑为葡萄胎或妊娠滋养细胞肿瘤），查体：阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节（阴道转移征象，转移灶常位于阴道前壁及穹窿，呈紫蓝色结节），子宫软，如孕4个半月大小（子宫异常增大），尿妊娠试验（﹢），应首先考虑妊娠滋养细胞肿瘤-侵蚀性葡萄胎（B对）。葡萄胎（P336）（A错）为良性病变，与侵蚀性葡萄胎临床症状相似，但不会发生阴道转移。先兆流产（P48）（E错）指妊娠28周前先出现少量阴道流血，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇检：子宫大小与停经周数相符。双胎妊娠（P122）（C错）、妊娠合并子宫肌瘤（P313）（D错）妊娠早期均不会出现阴道淋漓流血及阴道转移征象。

阴道前壁紫蓝色结节提示阴道转移征象，考虑侵袭性葡萄胎或绒癌

只能说葡萄胎还没确诊前就恶变成侵蚀性葡萄胎了

绒毛膜癌～三无结构～只能吃血
宫颈癌~主要直接蔓延＋淋巴转移，最常见~直接蔓延
子宫内膜癌~主要直接蔓延＋淋巴转移，最常见~淋巴转移

并发症

葡萄胎易发生黄素化囊肿，一般清宫后自行消退

葡萄胎，侵袭性葡萄胎，绒毛癌都可伴有卵巢黄素囊肿，无需手术治疗，一般在2-4个月内自动消除

完全性葡萄胎瘤中的大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成肿物，故双附件区块物应想到卵巢黄素化囊肿
葡萄胎～双侧附件肿物～卵巢黄素化囊肿。

大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成卵巢黄素化囊肿，这种囊肿常为双侧，也可单侧出现，大小会有所不同。

治疗

根据九版妇产科学：葡萄胎患者随访期间应可靠避孕。由于葡萄胎后滋养细胞肿瘤极少发生在hCG自然降至正常以后，所以避孕时间为六个月（B对）

十版避孕时间6个月。
葡萄胎患者清宫后应可靠避孕一年，最理想的避孕方法是阴茎套（D对），其次是口服避孕药（AB错）和避孕针（E错），不选用宫内节育器（C错），以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。

10版新教材写的是
定期hcg测定，清宫后每周一次，直至连续三次阴性，以后每月一次共6个月

清宫术hcg一般9周恢复正常最迟到14周
不救要死（葡-9-14）

葡萄胎清宫时出血较多，子宫大而软，容易穿孔，所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下进行，充分扩张宫颈管，选用大号吸管进行吸宫（A对）。

患者为年轻女性，初始治疗8周后血β-hCG降至正常后又出现升高。1天前测血β-hCG10000U/L（hCG水平是妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据），超声检查：宫腔内未见异常，子宫后壁近右侧角部肌肉内可探及不均质回声，内有丰富的低阻力型血流信号（妊娠滋养细胞肿瘤彩色多普勒超声的主要表现），双侧附件区均探及直径约4cm的囊性包块（由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，双侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在）。
考虑为妊娠滋养细胞肿瘤，其包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，治疗原则为以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗，故首选化学治疗（E对）；子宫病灶局部切除术（P342）（C错）主要用于切除耐药病灶，只在一些特定的情况下应用，为辅助治疗；放射治疗（P342）（D错）应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

先得了葡萄胎，初始治疗清宫，8周复发了
（葡萄胎清宫后半年内复发考虑侵葡，一年后考虑绒毛膜癌），因此这个人考虑侵蚀性葡萄胎，化疗。

化疗方案是EMA-CO哦！20考过
［侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌］
化疗为主：高危者联合化疗（EMA-CO方案：依托泊苷+ 放线菌素D + 甲氨蝶呤）
手术和放疗为辅

PVB: 顺铂，长春新碱，博来霉素 #？

#高危滋养细胞肿瘤 #化疗方案
EMA-CO: 依托泊苷，甲氨蝶呤，放线菌素-D，长春新碱，环磷酰胺

姨妈侵绒裤，呜呜呜！EMA-侵葡、绒癌-CO，或者5-Fu
EP-EMA:依托泊苷，顺铂，依托泊苷，甲氨蝶呤，放线菌素-D

P：铂类
B：博来霉素
E：依托泊苷
M：甲氨蝶呤
A：放线菌素
V/O：长春新碱
C：环磷酰胺

上皮性卵巢癌初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。其对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。
除经过全面分期手术的ⅠA期和ⅠB期且为G1（高分化）的患者不需化疗外，其他患者均需化疗。
多采用以铂类为基础的联合化疗方案，常用化疗方案有TC、TP和PC。

#卵巢癌化疗方案
卵巢癌：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。其对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。除经过全面分期手术的ⅠA期和ⅠB期且为G1（高分化）的患者不需化疗外，其他患者均需化疗。

上皮性：上是卡的上半部分，卡住脖子，脸就紫了
1. TC方案：包括紫杉醇（T）＋卡铂（C）（B对）。
2. TP方案：包括紫杉醇（T）＋顺铂（P）；
3. PC方案：包括顺铂（P）＋环磷酰胺（C）（本题出题不够严谨，AB均可，相对来说卡铂肾毒性相对比顺铂小，临床诊疗指南中选用TC，故答案B）。
生殖细胞性+性索间质细胞性。生三bo
1. BEP: 博来霉素，依托泊苷，顺铂

葡萄胎不会侵蚀子宫肌层
是因为侵犯到了肌层